Питание и медикаментозная терапия при диализе и трансплантации почки у пациентов с диабетом 2 типа

Диализ и трансплантация почки – ключевые этапы лечения почечной недостаточности у людей с диабетом 2 типа. Правильное питание и грамотный подбор лекарств позволяют снизить осложнения, улучшить качество жизни и продлить срок функционирования новой почки. В этой статье мы подробно разберём, какие продукты и какие препараты следует включать в ежедневный план, какие ограничения существуют и как избежать нежелательных взаимодействий. Ключевые слова: диализ, трансплантация почки, диабет 2 типа, почечная недостаточность, пищевые ограничения, лекарственная терапия.

Почему важен комплексный подход к питанию и медикаментам

У пациентов с диабетом 2 типа часто развивается диа­бети­ческая нефропатия, которая приводит к ухудшению функции почек. Когда уровень клубочковой фильтрации падает ниже 15 мл/мин, врач назначает гемодиализ или перитонеальный диализ, а в некоторых случаях – трансплантацию. При этом организм сталкивается с несколькими одновременно действующими стресс‑факторами: ограничение жидкости, необходимость контроля уровня глюкозы, баланс электролитов и влияние множества препаратов, включая инсулин, гипогликемические таблетки, анти‑гипертензивные средства и иммуносупрессоры. Поэтому питание и медикаментозная терапия должны рассматриваться как единый механизм, а не как отдельные части.

Питание при гемодиализе

Гемодиализ удаляет из крови избыток жидкостей и токсинов, но не полностью заменяет функции почек. Поэтому диетические рекомендации направлены на поддержание энергетического баланса, контроль уровня калия, фосфора и натрия, а также на стабилизацию глюкозы.

Ключевые принципы

• Энергетическая нагрузка: обычно 30–35 ккал/кг массы тела в сутки, но при потере веса – увеличивают до 35–40 ккал/кг.
• Белки: 1,2–1,4 г/кг массы тела, предпочтительно высококачественные (рыба, курица, яйца, творог).
• Калий: ограничить до 2000 мг в сутки, исключить бананы, авокадо, сухофрукты, орехи.
• Фосфор: не более 800–1000 мг в сутки, избегать молочных продуктов, орехов, семян, колы.
• Натрий: <1500 мг в сутки, ограничить солёные закуски, готовые супы, соусы.
• Жидкость: обычно 800–1200 мл в сутки, но корректируется в зависимости от веса и ультрафильтрации.

Пример дневного меню

• Завтрак: овсянка на воде с ягодами (мало калия), 1 яйцо варёное, чай без сахара.
• Перекус: яблоко небольшого размера (около 150 мг калия), 10 г миндаля (учитываем фосфор).
• Обед: куриное филе на гриле (150 г), отварная цветная капуста, небольшая порция картофеля (около 300 мл жидкости), вода без соли.
• Полдник: творог 5 % (30 г белка), ягодный джем без сахара.
• Ужин: запечённый лосось (120 г), салат из огурцов и листового шпината с оливковым маслом, ½ стакана риса.

Питание при перитонеальном диализе

Перитонеальный диализ (ПД) позволяет более гибко регулировать объём жидкости и удаление токсинов, но также требует особого подхода к питанию. При ПД часто рекомендуется более высокий приём белка (1,2–1,5 г/кг), поскольку часть белка теряется в растворе для диализа.

Особенности рациона

• Белок: 1,2–1,5 г/кг, включать рыбу, нежирное мясо, бобовые (с учётом калия).
• Калий: часто допускается до 2500 мг в сутки, но контроль всё равно важен.
• Фосфор: 800–1000 мг, использовать фосфорные связки при необходимости.
• Углеводы: распределять равномерно, чтобы избежать резких скачков глюкозы.

Советы по приготовлению

Отдавайте предпочтение паровой, запечённой и отварной готовке, избегайте жарки на масле, которое может увеличить калорийность и содержание насыщенных жиров. При приготовлении бобовых предварительно замочите их, чтобы снизить уровень калия.

Питание после трансплантации почки

После успешной трансплантации почки пациенты переходят в фазу поддерживающей терапии, где главная цель – сохранить функцию новой почки и избежать отторжения. Питание в этот период должно быть сбалансированным, но более свободным, чем при диализе, однако остаются ограничения по натрию, фосфору и калорию.

Рекомендации

• Энергетика: 30–35 ккал/кг, при наборе веса – уменьшить до 25 ккал/кг.
• Белок: 0,8–1,0 г/кг, но при активной физической нагрузке можно увеличить до 1,2 г/кг.
• Калий: обычно до 3000 мг, но при приёме иммуносупрессоров (циклофосфамид) рекомендуется ограничить до 2000 мг.
• Фосфор: 800–1000 мг, при длительном приёме кортикостероидов – до 1200 мг.
• Натрий: <1500 мг, чтобы снизить риск гипертензии.

Пример меню на день

• Завтрак: цельнозерновой хлеб (1 кусок), творог 5 % (100 г), ломтик индейки, зелёный чай.
• Перекус: груша, 5 г орехов (миндаль).
• Обед: индейка запечённая (150 г), киноа (½ стакана), брокколи на пару, вода без соли.
• Полдник: йогурт без добавок, ягодный микс.
• Ужин: запечённый тресковый стейк, отварные морковные палочки, небольшая порция картофельного пюре без сливочного масла, травяной настой.

Медикаментозная терапия при диабетической нефропатии

Лечение пациентов с диабетом 2 типа, находящихся на диализе или после трансплантации, включает несколько групп препаратов: гипогликемические, анти‑гипертензивные, липидоснижающие, иммуносупрессивные и препараты для коррекции электролитного баланса.

Гипогликемические препараты

Метформин обычно противопоказан при eGFR < 30 мл/мин из‑за риска лактоацидоза, поэтому при диализе его заменяют на инсулин или препараты из группы СГЛТ‑2 (дапаглифлозин) с корректировкой дозы. Инсулин остаётся золотым стандартом, но требуется тщательный мониторинг уровня глюкозы, так как гемодиализ может вызывать гипогликемию.

Анти‑гипертензивные средства

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (АРБ) помогают снизить протеинурию и замедлить прогрессирование нефропатии. При диализе дозу обычно уменьшают в 2–3 раза, а при трансплантации они продолжают назначать в полной дозе, контролируя артериальное давление.

Липидоснижающие препараты

Статины (аторвастатин, розувастатин) рекомендуется принимать всем пациентам с хронической болезнью почек, так как они снижают риск сердечно‑сосудистых осложнений. Дозировка корректируется в зависимости от уровня креатинина.

Иммуносупрессивная терапия после трансплантации

Ключевые препараты: такролимус (или циклоспорин), кортикостероиды (преднизолон) и мифепристон. Все они влияют на уровень глюкозы и электролитный баланс, поэтому требуется совместное наблюдение диетолога и нефролога.

Коррекция электролитов

При гемодиализе часто назначают препараты‑кальцитонины, железо, фосфатные связки (секистрин) и препараты калия (калий‑свободные соли) в зависимости от лабораторных показателей.

Взаимодействие лекарств и диеты: практические рекомендации

Неправильный прием пищи может усиливать побочные эффекты препаратов или снижать их эффективность. Ниже представлены типичные ситуации и способы их предотвращения.

• Инсулин и углеводы: вводить инсулин за 15–30 минут до приёма пищи, учитывать гликемический индекс продуктов, избегать быстрых углеводов после диализа, когда риск гипогликемии выше.
• Такролимус и калий: высокий уровень калия в крови усиливает нефротоксичность такролимуса. Ограничьте бананы, сухофрукты, томаты.
• Статины и грейпфрут: грейпфрут повышает концентрацию статинов в плазме, увеличивая риск мышечной боли. Избегайте соков и фруктов грейпфрута.
• Мифепристон и витамин D: мифепристон может снижать уровень витамина D. Принимайте добавки витамина D только после контроля уровня 25‑OH‑витамина D.
• Фосфатные связки и молочные продукты: если принимаете секвестранты фосфора, уменьшайте потребление молочных продуктов и орехов, иначе связь будет неполной.

Практический чек‑лист для пациентов

1. Записывайте каждый приём пищи, включая количество жидкости.
2. Контролируйте уровень глюкозы 4‑5 раз в день (особенно в дни диализа).
3. Проверяйте уровень калия и фосфора раз в неделю, корректируя меню.
4. Соблюдайте график приёма лекарств: утром – анти‑гипертензивные, перед едой – гипогликемические, вечером – иммуносупрессивные.
5. При появлении отёков, повышенного давления или изменения цвета мочи сразу сообщайте врачу.
6. Не меняйте дозу препаратов без консультации, даже если чувствуете улучшение.
7. Посещайте диетолога минимум раз в 3 месяца для корректировки рациона.

Заключение

Комплексный подход к питанию и медикаментозной терапии позволяет пациентам с диабетом 2 типа, находящимся на диализе или после трансплантации почки, сохранять стабильный уровень глюкозы, поддерживать электролитный баланс и минимизировать риск отторжения новой почки. Своевременный контроль лабораторных показателей, индивидуальная корректировка рациона и постоянное взаимодействие с врачом‑нефрологом, эндокринологом и диетологом – залог успешного лечения. Помните, что каждый организм уникален, поэтому рекомендации следует адаптировать под личные потребности и медицинскую картину.