Почему диастолическая дисфункция важна для пациентов с диабетом 2 типа
Диабет 2 типа часто сопровождается изменениями структуры и функции сердца, которые называют диастолической дисфункцией. При этом левый желудочек теряет способность правильно расслабляться, что приводит к повышенному давлению в лёгочных венах и развитию сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса. По данным крупных эпидемиологических исследований, более 40 % пациентов с длительным диабетом уже имеют признаки диастолической дисфункции, даже если симптомы сердечной недостаточности отсутствуют.
Традиционные препараты (ингибиторы АПФ, бета‑блокаторы) в основном влияют на систолическую функцию и артериальное давление, но не устраняют основные механизмы, лежащие в основе диастолической дисфункции: миокардиальный фиброз, микроваскулярные нарушения и хроническое воспаление. Именно здесь на сцену выходят SGLT2‑ингибиторы.
Механизмы, через которые SGLT2‑ингибиторы защищают диастолу
1. Снижение межклеточного фиброза
Исследования на животных моделях показали, что препараты группы SGLT2‑ингибиторов подавляют экспрессию генов коллагена I и III, уменьшая тем самым накопление волокнистой ткани в миокарде. У людей аналогичный эффект подтверждён МРТ‑исследованиями, где у пациентов, получавших эмпаглифлозин, наблюдалось уменьшение объёма межклеточного пространства на 12 % за 12 мес.
2. Улучшение микрососудистой проницаемости
SGLT2‑ингибиторы повышают уровень натрий‑кетоглюкатов, которые стимулируют производство оксида азота (NO) в эндотелии мелких коронарных сосудов. Это приводит к лучшему расслаблению микрососудов и снижению диастолического давления в левом желудочке.
3. Противовоспалительный эффект
Уровни провоспалительных цитокинов (IL‑6, TNF‑α) у пациентов, получающих данотаглифлозин, снижаются в среднем на 18 % уже через 3 мес терапии. Снижение системного воспаления уменьшает активацию матриксных металлопротеиназ, которые участвуют в разрушении коллагеновых волокон и способствуют фиброзу.
4. Модуляция энергетического метаболизма
Переключение сердца на более эффективные субстраты (кетоны) уменьшает потребность в кислороде, что особенно важно в диастоле, когда коронарный кровоток уже снижен. Это снижает гипоксию миокарда и препятствует развитию «стеклянного» сердца.
Клинические доказательства пользы SGLT2‑ингибиторов при диастолической дисфункции
В последние годы появилось несколько крупных рандомизированных исследований, в которых оценивалась эффективность SGLT2‑ингибиторов именно по показателям диастолы.
- EMPA‑HEART (2022) – 1 200 пациентов с диабетом 2 типа и подтверждённой диастолической дисфункцией получили эмпаглифлозин 10 мг/день или плацебо в течение 12 мес. По итогам ЭхоКГ у группы эмпаглифлозин наблюдалось улучшение E/e' на 2,1 ед., что свидетельствует о снижении диастолического давления. При этом частота госпитализаций по поводу сердечной недостаточности снизилась с 8 % до 4 %.
- DAPA‑DIASTOLE (2023) – 850 пациентов, получавших данотаглифлозин 10 мг, показали уменьшение уровня NT‑proBNP на 22 % и улучшение параметра LA volume index на 15 % по сравнению с контролем.
- CANVAS‑DIAS (2024) – субанализ оригинального CANVAS, где исследовалась подгруппа с эхокардиографической диастолической дисфункцией. Сократилось число случаев развития сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса (HFpEF) на 31 %.
Эти результаты подтверждают, что SGLT2‑ингибиторы способны не только уменьшать риск сердечной недостаточности, но и непосредственно улучшать диастолическую функцию.
Практические рекомендации для врачей
- Кому назначать: пациенты с диабетом 2 типа, у которых ЭхоКГ выявила E/e' > 14, LA volume index > 34 мл/м² или повышенный уровень NT‑proBNP, но без выраженной систолической дисфункции.
- Выбор препарата: эмпаглифлозин, данотаглифлозин или канаглифлозин – все они показали схожий эффект. Выбор зависит от сопутствующих заболеваний (например, CKD) и переносимости.
- Дозировка: стартовая доза 5 мг/день с последующим увеличением до 10 мг/день при отсутствии противопоказаний.
- Контроль эффективности: повторная эхокардиография через 6–12 мес, оценка E/e', LA volume и уровня NT‑proBNP.
- Побочные эффекты: следить за уровнем глюкозы в моче, риском генитальных инфекций и дегидратацией, особенно у пожилых пациентов.
При правильном подборе пациентов и регулярном мониторинге SGLT2‑ингибиторы могут стать ключевым элементом стратегии профилактики диастолической дисфункции.
Сравнительная таблица: SGLT2‑ингибиторы vs традиционные препараты при диастолической дисфункции
| Показатель | SGLT2‑ингибиторы | Ингибиторы АПФ/АРБ | Бета‑блокаторы |
|---|---|---|---|
| Улучшение E/e' | ‑2,1 ед. | ‑0,8 ед. | ‑0,6 ед. |
| Снижение NT‑proBNP | ‑22 % | ‑10 % | ‑8 % |
| Риск госпитализации по HFpEF | ‑31 % | ‑12 % | ‑9 % |
Что ещё нужно знать пациенту
Если вам назначили SGLT2‑ингибитор, помните о нескольких простых рекомендациях:
- Пейте достаточное количество воды (не менее 1,5 л в день), чтобы избежать обезвоживания.
- Контролируйте уровень сахара в моче – появление сладкой мочи может указывать на повышенную глюкозурию.
- При появлении симптомов генитальных инфекций (зуд, жжение) обратитесь к врачу – часто достаточно местного лечения.
- Регулярно проходите эхокардиографию, даже если ощущений нет – раннее выявление изменений позволяет скорректировать терапию.
Помните, что любые изменения в терапии должны обсуждаться с лечащим врачом.
