С возрастом у пациентов с диабетом 1 типа часто ухудшается функция почек и печени, что напрямую влияет на эффективность и безопасность смешанного инсулина. Правильная корректировка дозы позволяет снизить риск гипогликемии и поддерживать стабильный гликемический контроль. В этой статье мы подробно разберём, как изменяется действие инсулина при почечной и печёночной дисфункции, какие параметры следует мониторировать и какие практические шаги помогут подобрать оптимальную схему терапии для пожилых пациентов.
Как работает смешанный инсулин
Смешанный инсулин сочетает в себе быстро действующий (пролонгированный) и среднедлительный компоненты. Быстрая часть покрывает постпрандиальные скачки глюкозы, а пролонгированная обеспечивает базальный уровень в течение суток. У пожилых людей скорость всасывания может замедляться из‑за снижения подвижности тканей, а метаболизм инсулина зависит от функции печени и почек.
Влияние почечной функции на действие инсулина
Почки отвечают за выведение около 30‑40 % инсулина из организма. При снижении eGFR (<90 мл/мин/1,73 м²) инсулин остаётся в крови дольше, что повышает риск гипогликемии, особенно в ночное время. У пожилых пациентов хроническая болезнь почек часто протекает бессимптомно, поэтому регулярный расчёт eGFR и контроль уровня креатинина обязательны.
- eGFR > 90 мл/мин/1,73 м² – стандартная доза без изменений.
- eGFR 60‑89 мл/мин/1,73 м² – уменьшить суммарную суточную дозу на 10‑15 %.
- eGFR 30‑59 мл/мин/1,73 м² – снижение на 20‑30 %, особое внимание к ночной дозе.
- eGFR < 30 мл/мин/1,73 м² – рекомендуется перейти на более предсказуемый режим (например, инсулин гларгин) или использовать более короткие периоды действия.
Влияние печёночной функции на действие инсулина
Печень отвечает за первую фазу деградации инсулина и за гликогенолиз. При заболеваниях печени (цирроз, стеатоз) ускоряется разрушение пролонгированного компонента, а также может усиливаться резистентность к инсулину. Это приводит к необходимости повышения дозы быстрой части, но одновременно повышается риск гипогликемии после приёма пищи, если печёночный метаболизм замедлен.
- ALT/AST < 2 × нормы – стандартная схема.
- ALT/AST 2‑3 × нормы – увеличить быструю часть на 5‑10 %.
- ALT/AST > 3 × нормы или признаки декомпенсации – уменьшить базальную дозу и добавить более частый мониторинг глюкозы.
Практические рекомендации по корректировке дозы
Ниже представлена пошаговая инструкция, которую можно использовать в кабинете врача или при домашнем уходе.
- Оценить функцию почек (eGFR) и печени (ALT/AST, билирубин).
- Сравнить текущие показатели с базовой схемой инсулина.
- Определить, требуется ли снижение базальной (пролонгированной) части:
- eGFR 60‑89 мл/мин – снижение 10 %.
- eGFR 30‑59 мл/мин – снижение 20‑30 %.
- Корректировать быструю часть в зависимости от печёночных ферментов:
- ALT/AST 2‑3 × нормы – добавить 5‑10 % к приёму перед едой.
- ALT/AST > 3 × нормы – уменьшить быструю часть на 5 % и увеличить частоту измерения глюкозы.
- Назначить контроль глюкозы 4‑6 раз в день в течение первой недели после изменения схемы.
- При возникновении гипогликемии снизить дозу быстрой части на 10‑15 % и пересмотреть время приёма пищи.
Таблица корректировки дозы смешанного инсулина
| Показатель | Коррекция базовой дозы | Коррекция быстрой части |
|---|---|---|
| eGFR > 90 | Без изменений | Стандарт |
| eGFR 60‑89 | ‑10 % от общей суточной дозы | Стандарт |
| eGFR 30‑59 | ‑20‑30 % | Стандарт, но увеличить частоту контроля |
| ALT/AST 2‑3 × нормы | Без изменений | +5‑10 % к приёму перед едой |
| ALT/AST > 3 × нормы | ‑5 % от базовой части | ‑5 % от быстрой части, более частый мониторинг |
Мониторинг и предупреждение гипогликемии
Для пожилых пациентов важно использовать глюкометры с быстрым откликом и возможность передачи данных врачу через телемедицинские платформы. При изменении функции органов рекомендуется увеличить частоту измерений до 6‑8 раз в сутки в первые 14 дней.
- Утренний контроль перед завтраком – базовая доза.
- Контроль 2 ч после приёма пищи – оценка эффективности быстрой части.
- Контроль перед сном – риск ночной гипогликемии.
Если уровень глюкозы падает ниже 3,9 ммоль/л, следует немедленно принять 15 г быстрых углеводов (например, глюкозные таблетки) и повторно измерить уровень через 15 минут.
Роль врача и семьи в корректировке схемы
Врач обязан регулярно пересматривать лабораторные показатели и корректировать схему в соответствии с рекомендациями. Семья и близкие могут помочь, напоминая о приёме лекарств, фиксируя результаты измерений и сообщая о любых симптомах гипогликемии.
Заключение
Корректировка смешанного инсулина у пожилых пациентов с диабетом 1 типа при ухудшении функции почек и печени требует индивидуального подхода, регулярного мониторинга и тесного взаимодействия между врачом, пациентом и его поддержкой. Применяя описанные выше рекомендации, можно существенно снизить риск гипогликемии, улучшить качество жизни и поддерживать стабильный гликемический контроль.
