Алгоритм быстрой оценки спутанности сознания у пациентов с диабетом в условиях скорой помощи

Спутанность сознания – один из самых тревожных признаков при диабете, который может указывать как на гипогликемию, так и на гипергликемическую кома. Правильная и быстрая оценка состояния позволяет своевременно начать первую помощь и избежать тяжелых последствий. В этой статье мы разберём пошаговый алгоритм диагностики, ключевые признаки, необходимые измерения и рекомендации для медиков и родственников.

Почему важно различать гипо- и гипергликемическую кому

Гипогликемия и гипергликемия требуют разных подходов к лечению. Ошибочный выбор терапии может ухудшить состояние пациента. Поэтому в условиях скорой помощи каждый врач должен быстро определить, к какой группе относится состояние, используя простые, но эффективные инструменты.

Шаг 1. Оценка уровня сознания и базовых функций

AVPU‑шкала (Alert, Voice, Pain, Unresponsive) позволяет за минуту понять, насколько пациент реагирует:

• Alert – полностью ориентирован, отвечает на вопросы.
• Voice – реагирует только на голос.
• Pain – реагирует только на болевой стимул.
• Unresponsive – не реагирует ни на что.

Если пациент находится в состоянии Voice или ниже, требуется немедленное измерение глюкозы в крови.

Шаг 2. Быстрое измерение глюкозы

Сразу после оценки сознания возьмите каплю крови и измерьте уровень глюкозы с помощью глюкометра. Результат делит ситуацию на три группы:

1. Гипогликемия – уровень ниже 3,0 ммоль/л (55 мг/дл).
2. Нормальный диапазон – 3,0–10,0 ммоль/л (55–180 мг/дл). Возможна другая причина спутанности.
3. Гипергликемия – выше 16,7 ммоль/л (300 мг/дл), подозрение на ДКС (диабетическую кетоацидоз) или гиперосмолярную гипергликемию.

Если глюкометр недоступен, используйте лабораторный анализ крови или измерьте уровень глюкозы в моче, однако это менее точно.

Шаг 3. Оценка дополнительных клинических признаков

При гипогликемии ищите:

• Тремор, потливость, учащённое сердцебиение.
• Головокружение, голод, тошнота.
• Сильное чувство голода (периодический «голодный голод»).

При гипергликемии обратите внимание на:

• Сухость во рту, жажда, полиурия.
• Тошнота, рвота, боли в животе.
• Кетотический запах изо рта («фруктовый»), дыхание Куссмауля.
• Слабость, спутанность, судороги.

Эти признаки помогают уточнить диагноз, если уровень глюкозы находится в «серой зоне» (10–16,7 ммоль/л).

Шаг 4. Лабораторные и инструментальные исследования

При подозрении на ДКС или гиперосмолярную гипергликемию необходимо быстро собрать кровь для:

• Электролитов (Na+, K+, Cl-).
• Кислотно‑щелочного баланса (pH, бикарбонат).
• Кетоновых тел в сыворотке и моче.
• Осмоляльности плазмы.

Эти данные позволяют определить тяжесть состояния и выбрать правильную терапию.

Шаг 5. Первая помощь в зависимости от причины

Гипогликемическая кома

Если уровень глюкозы < 3,0 ммоль/л, действуйте так:

1. Если пациент сознателен, дайте 15–20 г быстрых углеводов (глюкоза в таблетках, сок, мед).
2. Повторно измерьте глюкозу через 15 минут. При уровне < 2,5 ммоль/л повторите дозу.
3. Если сознание не восстановилось, введите 50 мл 50 % глюкозного раствора внутривенно (или 150 мл 10 % раствора, если есть риск гиперосмолярности).
4. После стабилизации уровня глюкозы, наблюдайте минимум 30 минут, затем проведите профилактический осмотр.

Гипергликемическая кома (ДКС или ГКГ)

При уровне > 16,7 ммоль/л и подтверждённом кетоацидозе:

1. Начните инфузию 0,9 % NaCl (500 мл в первый час) для восстановления объёма.
2. Вычислите дозу инсулина: 0,1 мЕ/кг/ч в виде непрерывной инфузии.
3. Контролируйте уровень глюкозы каждые 30–60 минут, корректируя инфузию глюкозы 5 % при падении ниже 14 ммоль/л.
4. Корректируйте электролиты, особенно калий (избегайте гипокалиемии).
5. При подозрении на гиперосмолярную гипергликемию – цель‑уровень глюкозы 10–12 ммоль/л, инфузия NaCl и инсулина без быстрых корректировок.

Шаг 6. Профилактика повторных эпизодов

После стабилизации состояния необходимо обсудить с пациентом и его близкими план профилактики:

• Регулярный контроль глюкозы (не реже 4 раз в день).
• Обучение распознаванию ранних признаков гипо‑ и гипергликемии.
• Корректировка режима питания и физической нагрузки.
• Пересмотр лекарственной схемы (инсулин, оральные препараты).
• Наличие в доме глюкометра, глюкозных таблеток и раствора 50 % глюкозы.

Для пациентов с частыми эпизодами рекомендуется вести дневник глюкозы и симптомов, а также регулярно посещать эндокринолога.

Краткий чек‑лист для медиков

1. Оценить уровень сознания (AVPU).
2. Срочно измерить глюкозу в крови.
3. Определить тип комы по уровню глюкозы и клиническим признакам.
4. При необходимости – собрать кровь для электролитов, pH, кетонов.
5. Ввести соответствующую первую помощь (глюкоза внутривенно или инфузию NaCl + инсулин).
6. Контролировать параметры каждые 30–60 минут.
7. После стабилизации – обсудить профилактику с пациентом.